Посібник з філософії

РОЗДІЛ II. ОСНОВНІ НАПРЯМИ І ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОЇ ФІЛОСОФІЇ

Тема 13. філософія та медицина

§2. Медицина як предмет філософського аналізу

Медицина — це надто специфічна, багатогранна і, здебільшого, унікальна сфера діяльності і знання, що призводить до існування численних її визначень (Царегородцев Г. І., Єрохін В. Г., с. 15-16). Найбільш прийнятне визначення наведене у праці «Історія медицини»: "Медицина — це практична діяльність і система наукових знань про збереження і зміцнення здоров'я людей, лікування хворих і попередження хвороб, про досягнення людським суспільством довголіття в умовах здоров'я та дієздатності". Саме слово "медицина" походить від латинського medicus — лікар, зцілитель.

1. Медицина як діяльність

Лікарська праця, передусім, специфічна тим, що це не емпірична наукова діяльність, мета якої — отримання нового знання, а практична активність щодо поліпшення здоров'я людей, пізнавальне завдання якої — встановлення діагнозу — є лише засобом.

По-друге, оскільки об'єкт діяльності лікаря — люди, то етичні принципи відіграють визначальну роль. Окрім загальнолюдських моральних заповідей, на лікаря накладаються ще й додаткові, закладені в клятві Гіппократа і рішеннях авторитетних медичних організацій, закріплених в професійній медичній етиці — деонтології.

Більше того, протягом останніх десятиріч переглядається традиційна модель взаємовідносин лікар — пацієнт і основні принципи медичної етики. В традиційній, патерналістській (від лат. pater — батько), або авторитарній, моделі відносин лікаря і пацієнта припускається, що лікар — це старший, "батько", а пацієнт — нерозумна дитина, яку можна розглядати, як об'єкт. Лікар може, має право і навіть зобов'язаний (уповноважений державою) на основі своїх знань і досвіду вирішувати найважливіші питання життя і здоров'я пацієнта без його участі. Пацієнт не бере участі в прийнятті рішень, бо припускається, що він не компетентний і що хворій людині не можна довіряти вирішення важливих питань. Пацієнт може бути проінформованим в деяких ситуаціях (наприклад, у випадку несприятливого діагнозу; або ж лікар повідомляє пацієнту про його стан і лікування лише тоді, коли необхідно, щоб пацієнт ефективно дотримувався усіх приписань у відповідності з порядком, встановленим лікарем).

Така практика суперечить ідеології пріоритетності прав людини, оскільки пацієнт, фактично, позбавляється своїх невід'ємних людських прав: бути автономною особистістю, а не маріонеткою, власноруч контролювати і визначати найважливіші події свого життя.

Вирішення цієї проблеми залежить від вирішення більш загальних питань співвідношення прав та інтересів особистості, суспільства і держави, обов'язків лікаря перед державою, суспільством і пацієнтом, від вирішення питання "А кому, власне, належить життя людини — їй самій, сім'ї, суспільству чи державі?". Ці питання виходять дуже далеко за межі компетенції лікаря і стали предметом досліджень представників різних наук і професій, предметом обговорень в широких колах громадськості та предметом досліджень нового наукового напрямка — біоетики. Результати цих досліджень, що ведуться досить інтенсивно, обговорюються і закріплюються в регламентуючих документах і законах різних держав та міжнародних медичних організацій.

Один з таких результатів — висування та обґрунтування як основних принципів медичної етики положень, що містять в собі традиційні підходи, розвивають, конкретизують їх або ж пропонують цілком нові положення.

Формування сучасної моделі взаємовідносин лікаря і пацієнта ґрунтується на основних принципах, вироблених в теоретичних дослідженнях з біоетики:

Традиційний принцип лікарської таємниці (конфіденційності медичної інформації) доповнюється положенням про точно означені випадки винятків, кількість яких невелика. До таких винятків, зазвичай, належать венеричні захворювання (лікар несе відповідальність за розповсюдження цих хвороб і зобов'язаний проінформувати владу у разі таких випадків, щоб запобігти їх розповсюдженню); захворювання епілепсією (адміністрація відповідного рівня і профілю повинна мати таку інформацію, оскільки такі хворі не допускаються до управління автомобілем). У стадії вирішення перебуває питання про третій виняток — випадки захворювання чумою XX сторіччя — СНІДом.

Принцип пріоритетності інтересів пацієнта вимагає, щоб в усіх випадках, окрім точно регламентованих в обмежених списках, лікар керувався винятково інтересами пацієнта, а не суспільства та держави. Про суспільство і державу повинні піклуватися інші люди, призначення яких в цьому і полягає.

Найважливішим стає проголошений ще в документі «Нюрнберзький кодекс» (прийнятому в ході Нюрнберзького процесу після II світової війни) принцип інформованої згоди. Етична і правова доктрина інформованої згоди радикально переглядає самі цілі і основи взаємовідносин лікаря і пацієнта. З точки зору традиційної моделі, головна мета лікаря по відношенню до пацієнта — поліпшення його здоров'я, і, як це зробити, повинен вирішувати кваліфікований фахівець.

Сучасний підхід припускає іншу, ширшу мету, у порівнянні з якою традиційна буде її найважливішою, невід'ємною частиною, але все-таки лише частиною. Ця мета полягає у покращенні життєвого благополуччя пацієнта загалом. Вона носить, без сумніву, ширший характер, ніж поліпшення стану здоров'я, що свідчить про поширення системного підходу на взаємовідносини лікаря і пацієнта.

Основою такого підходу є усвідомлення розширених можливостей вибору різних варіантів діагностування і лікування, не виключаючи і можливостей не лікування. При цьому основоположним є визнання наявності у пацієнта індивідуальної системи цінностей, якими він буде керуватися, вибираючи одну з альтернатив. Так, один з пацієнтів надає перевагу більш ризикованому шляху, що дасть шанси на продовження активного життя, якщо таке життя для нього — головна життєва цінність, а для іншого головною цінністю може виявитися гарантоване збереження самого життя. В деяких випадках, скажімо, для молодої жінки, головним може бути збереження зовнішньої привабливості тощо.

Тобто, вибір лікування, оптимального для певного пацієнта, може бути здійснений лише на основі врахування і погодження медичних факторів і життєвих планів, цінностей і власних особливостей пацієнта. В першій групі факторів, як правило, більш компетентний лікар, проте в другій, як правило, пацієнт.

Модель спільного прийняття рішення ґрунтується на повазі до прав людини, до особистості, до її права на самовизначення і самодетермінацію в найважливіших питаннях її життя, на розумінні здоров'я як повного фізичного і соціального благополуччя (згідно з визначенням ВООЗ).

Природно, в такому випадку пацієнт повинен бути компетентним, здатним прийняти розумне рішення і сприйняти та оцінити медичну інформацію, що повідомляється йому. Прийнято вважати компетентною будь-яку нормальну дорослу людину. Некомпетентними визнаються маленькі діти і непритомні пацієнти. В інших випадках пацієнти вважаються не повністю компетентними.

Винятки з принципу інформованої згоди вважаються прийнятними в таких випадках:

якщо існує критична ситуація, коли неприйняття рішення загрожує життю і благополуччю пацієнта, і немає часу на обговорення;

якщо пацієнт свідомо довіряє право прийняття рішення лікарю;

якщо пацієнта визнано некомпетентним.

В останньому випадку в етиці, деонтології і судовій практиці виробляються процедури визначення право представника некомпетентного пацієнта. Значні труднощі виникають при визначенні некомпетентності людей з психічними розладами. Серйозні наслідки можуть мати як необґрунтоване позбавлення їх права на інформовану згоду, так і надання неосудним (несамовитим) людям права прийняття рішень.

Необхідну складову інформованої згоди становить принцип повідомлення правди, який слід визнати надто не визначеним, оскільки ясно, що лікар не може передати всю спеціальну інформацію неспеціалісту; з іншого боку, в цьому може не бути необхідності, більше того, це може бути недоцільним.

У зв'язку з теоретичною і практичною складністю проблеми існує декілька підходів. Стандарт професійної практики пропонує повідомляти пацієнтам про діагноз, варіанти лікування і потенційний ризик настільки, наскільки б йому повідомили більшість лікарів за таких самих обставин. Зважаючи на таку явну розпливчатість, пропонується інша альтернатива — стандарт розумної особистості, згідно з яким пацієнту належить повідомляти те, що розумна людина хотіла б знати, щоб прийняти правильне рішення. Цей підхід також достатньо розпливчатий, але оскільки немає кращих, у сучасній практиці застосовуються обидва стандарти.

2. Медичне знання

У становленні наукового медичного знання перший період, як це загальновизнано, пов'язаний з ім'ям Гіппократа. Гіппократ і його школа, як це можна судити з праць, вважають, що хвороби викликають природні причини і лікар повинен допомогти позбавитися від них також природним шляхом, допомагаючи організму, дотримуючись заклику "не нашкодь". Організм при цьому розглядається як цілісність, внутрішні сили якої визначають перебіг хвороби. Продовжувачами цієї лінії були Гален (130-200 рр.), Авіценна (952-1037 рр.) та багато інших. Супротивником гіппократівського підходу стає Парацельс (справжнє ім'я — Філіпп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (1493-1541 рр.).

27 червня 1527 р. професор Базельського університету Гогенгейм разом з групою учнів вийшов на площу і спалив на вогнищі твори Гіппократа, Галена і Авіценни, проголосивши їх вчення неправдивими. Він стверджував, що хвороба — це не порушення в організмі, а чужорідне тіло, бур'ян, що слід відшукати і з корінням вирвати.

Підхід Парацельса є продовженням магічного пояснення хвороб, результатом втручання в організм зовнішніх ворожих сил. Він став основою для локалістичних концепцій медицини у XVIII ст.

Згідно з локалістичним принципом, цей бур'ян (хвороба) вибирає для себе підхожий орган і там проростає. Так складається екзогенний підхід, відповідно до якого причина захворювання є зовнішньою щодо організму і уявляється аналогічною несправністю механізму, а пізніше — наслідком вторгнення ворожих мікроорганізмів.

Такий підхід природно веде до етіологізму: для того, щоб вилікувати організм, потрібно виявити цю зовнішню причину (мікроб, бактерію) і знайти засіб її знищення. Так виникає принцип специфічного лікування: для кожної хвороби є свої ліки, як ключ для замка. І на цьому шляху таки були знайдені засоби від сифілісу (пари ртуті), малярії (кора хінного дерева).

У кінці XIX ст. німецький лікар Р. Вирхов висунув принцип анатомічного мислення: лікар повинен знайти в організмі місце, де гніздиться хвороба, і знищити гніздо цього хижого птаха. Далі ідею розвиває на початку XX ст. Пауль Ерліх, який проголосив "велику стерилізуючу терапію": знайти такі ліки, що знищували б патогенні мікроби, не пошкодивши тканини організму. Тобто, потрібно знайти чарівну кулю, що буде знаходити і знищувати збудників хвороби в організмі.

І сподівання Ерліха також збуваються. У тридцяті роки з'являються сульфаніламіди, а в сорокові — антибіотики, що діють не на окремі види збудників хвороб, а на цілі їхні сімейства. Сульфаніламіди і антибіотики легко виліковують найрізноманітніші захворювання, від рожистого запалення до дизентерії. Такі ліки створюються і надалі в щораз зростаючих кількостях. Специфічне лікування виявляється можливим і при таких не інфекційних захворюваннях, як діабет або дефіцит гормонів.

Невід'ємною складовою частиною етіологічного підходу і специфічного лікування є розробка класифікації форм захворювань — нозологія. Щоб утворити нозологічну одиницю, хвороба повинна бути вирізнена за трьома ознаками: причиною, зміною органів і тканин, характерним перебігом. Сучасна систематика нараховує понад ЗО 000 найменувань захворювань, з них таких, що відповідають вимогам класичної нозологічної тріади, нараховується небагато. Є захворювання, що вирізняють "за місцем розташування", інші — на основі симптомів. Трапляються хвороби різного походження, але схожого перебігу, буває і навпаки. Відповідно, діагноз як встановлення нозологічної форми може мати різні основи: симптоматичну (підвищений тиск), функціональну (серцева недостатність), анатомічну (порок серця), етіологічну (ревматизм). А неврози не мають взагалі жодних структурно-функціональних ознак. Змінюються розповсюдження і типовий перебіг захворювань, Більшого поширення набувають хронічні захворювання, перші місця дедалі частіше посідають серцево-судинні, онкологічні, нервово-психічні, алергійні хвороби. Клінічне мислення чим раз виразніше стає патофізіологічним, патогенетичним і дедалі меншою мірою нозологічним, лікаря значно більше цікавлять процеси, що протікають в організмі пацієнта, а не назва хвороби. Нерідко в клінічній практиці діагностування внутрішніх хвороб та у психіатрії надають перевагу використанню не нозологічної одиниці, а синдрому (ланці патологічного процесу, що об'єднує комплекс симптомів), наприклад, при стенокардії або депресії.

Все це підриває впевненість в обґрунтованості повсюдного застосування етіологічного підходу та нозологічної систематики. Невипадково відомий патолог І. В. Давидовський порівнював причину хвороби із сірником, від якого загорівся будинок, і зрозуміло, що не потрібно шукати цей сірник, нагальніше загасити пожежу. Гіппократ взагалі забороняв своїм учням запитувати назву хвороб.

Локаліціонізм у багатьох випадках виявляється недостатнім. У випадку диференціації інфаркту та передінфарктного стану важливішим буде не те, чи з'явився у хворого явний осередок некрозу серцевого м'язу, а те, який загальний функціональний стан його серцево-судинної системи і, більше того, який його нервово-психічний стан, життєлюбність і готовність переборювати труднощі. Ці останні якості ніяк не вкладаються ані в яку нозологічну систему. І ми знову змушені згадати Гіппократа і М. Мудрова, що закликали лікувати не хворобу, а хворого.

Невипадково, за різноманітними даними, 30-50% всіх пацієнтів — це люди з особистісними порушеннями, псевдоорганічними скаргами на біль в різних органах, при цьому навіть при найретельнішому обстеженні не виявляється жодної патології, а самі хворі потребують особистісної корекції.

Справа не в тому, що частковий нозологічний підхід неправильний, а в тому, що він повинен доповнюватися ширшим системним підходом, що вимагає пізнання пацієнта як особистості і впливу на нього як на особистість, точніше, діалогу з ним як з особистістю. А для цього потрібна інша підготовка лікаря як фахівця не з хвороб, а з психології спілкування. Оскільки об'єкт невичерпний, а в медицині вже нараховується понад 50 000 термінів, без спеціалізації тут не

обійтися. І, мабуть, лікар першої лінії (дільничний, родинний) повинен готуватися більше в області людинознавства, яка займає в сучасних навчальних програмах всього близько 3% часу навчання, а вузькі фахівці повинні доповнювати родинних лікарів.

Структура та особливості медичного знання

Маючи своїм об'єктом найскладніше, що відомо людству, медицина надто непроста як за структурою медичної діяльності, так і за структурою знання.

Оскільки людина це єдність біологічного, соціального і духовного, то медицина неминуче повинна бути єдністю біологічного і гуманітарного знання, а в силу своєї безпосередньо практичної діяльності вона мусить мати неодмінно прикладний характер. Таке її становище, помножене на невичерпну складність об'єкта і поділене на обмеженість людських можливостей, надто ускладнює теоретизацію медицини, яка в її сучасному розумінні починається лише в XIX ст., незважаючи на надто поважне і давнє походження самої медицини. Тому на процес її теоретизації істотно впливали більш розвинені та авторитетні зразки, передусім, фізика, особливо такий її розділ, як механіка із точними визначеннями понять і логічними висновками та доказами. З іншого боку, медицина природно спиралася на біологію, як на більш загальну науку про життя, розвитку якої значною мірою, в свою чергу, сприяла медицина.

У структурі медицини як теоретичної системи В. П. Петленко та Г І. Царегородцев виокремлюють чотири основні розділи: теоретичну, профілактичну, експериментальну та клінічну медицину.

Теоретична медицина (група медико-біологічних наук) спирається на фундаментальні природничі та гуманітарні науки і включає в себе теорію адаптації як загально-біологічну теорію медицини, теорію норми (оптимального стану живої системи) і теорію патології.

Профілактична медицина (комплекс медико-соціологічних наук) складається з теорії гігієни, екології людини, теорії профілактики та теорії охорони здоров'я.

Експериментальна медицина включає в себе теорію методів теоретичного дослідження, теорію експерименту та теорію моделювання.

Клінічна медицина безпосередня теоретична основа медичної практики. Вона вивчає етіологію і патогенез окремих хвороб і розробляє методи їхньої діагностики та лікування. Складається з теорії діагностики, теорії лікування, теорії реабілітації. В клінічну медицину часто включають теорію цінностей (лікарську етику та деонтологію).

Викликає інтерес класифікація медичних наук, що склалася в бібліографії на основі аналізу тематики публікацій:

Ті, що вивчають вплив зовнішнього середовища на людину, організацію медичної допомоги, проблеми профілактики.

Ті, що вивчають організм хворого, перебіг патологічного процесу.

Ті, що вивчають вплив різноманітних речовин на організм.

Науки про методи дослідження і лікування пацієнта.

Клінічні науки.

Прикладні науки (судова, авіаційна, космічна, спортивна, військова медицина).

Серед характерних рис сучасного медичного знання слід назвати такі:

спрямованість на патологію;

зверненість до одиничного;

нерозривний зв'язок з медичною практикою;

міждисциплінарний характер;

конструктивність, діяльнісний характер.

Спрямованість на патологію безсумнівна для сучасної медицини, вона усвідомлюється і вважається небажаною, проте становлення медицини як науки про здоров'я — ювенології — лише починається, і за основу для цього цілком може бути прийняте визначення здоров'я в преамбулі статуту Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) при ООН: "Здоров'я — це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних дефектів".

Нерозривність зв'язку медицини з практичною лікарською діяльністю становить її первісну рису і специфіку у всі часи і допомагає уникнути обезлюднення та бюрократизації, небезпеки перетворення в абстрактну теорію. З цієї органічної для медицини особливості випливає необхідність прийняття багатоманітності світу, зосередження на неповторному, унікальному.

Спрямованість на неповторне є наслідком неповторності людських особистостей, які і повинні бути в центрі уваги медика. Це створює труднощі у формалізації лікарської діяльності, однак є основою її гуманістичного змісту.

Міждисциплінарний характер медицини виявляється в тому, що залишаючись, по-суті, медико-біологічним знанням, вона дедалі більше поглинає, асимілює та застосовує соціальні і соціально-психологічні підходи, а в останні роки і сучасні інформаційні технології. Про зростаючу міждисциплінарність свідчить і наведена вище класифікація медичних наук.

І зрештою, медицина, у зв'язку з вищезазначеними особливостями і з самою своєю сутністю, спрямована не стільки на вивчення свого об'єкта, скільки на його модифікацію в сторону збільшення здоров'я. Саме така модифікація є метою і сутністю медицини.






загрузка...





загрузка...